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Malaria: Krankheit und Prophylaxe

 
  

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Malaria

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Profilassi della malaria 2017 Italiano (documento *.PDF; documento *.PNG)

Malaria Prophylaxis 2017 Englisch (*.PDF file; *.PNG file)

Malaria ist eine lebensgefährliche Krankheit, welche zwischen Dämmerung und Morgengrauen durch Mücken übertragen wird. Schon seit Urgedenken ist die Malaria (mal aria: “schlechte Luft”) auch Sumpffieber genannt, der Menschheit bekannt. Es gibt beim Menschen insgesamt 4 Malaria-Arten. Die Gefährlichste ist die Falciparum-Malaria (Malaria tropica; Erreger Plasmodium falciparum), welche zum Befall des Hirns und zum Tode führen kann.
Die Verhinderung einer Erkrankung besteht aus einer Kombination verschiedener Massnahmen:

  1. Der Mückenschutz ist immer Teil dieser Prophylaxe und muss konsequent durchgeführt werden.
  2. Je nach Region, Jahreszeit, Aufenthaltsdauer und individuellem Risiko (Exposition) wird der zusätzliche Einsatz von Medikamenten als Chemoprophylaxe oder das Mitnehmen eines Notfallmedikaments empfohlen.

Vorkommen und Verbreitung:

Überträger der Malariaparasiten sind weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles, die zur Entwicklung stehende Gewässer, oft in Nähe menschlicher Behausungen, brauchen. Die Mücken stechen abends und nachts. Die Übertragung kann auch selten durch Bluttransfusionen oder noch seltener von der Mutter auf das Kind erfolgen. In Gebieten mit hoher Übertragungsdichte entwickeln die einheimischen Menschen eine gewisse Immunität. Dies bedeutet, dass sie zwar Parasiten im Blut haben, aber keine oder leichte Krankheitssymptome erleiden. Bei Touristen und Langzeitaufenthaltern aus dem Norden wird ein solcher Schutz nur in ganz seltenen Fällen beobachtet, z. B. bei Missionaren, die jahrzehntelang mit der Bevölkerung gelebt haben. Von der körpereigenen Abwehr gegen die Malaria her sind Nichteinheimische den Kleinkindern in Endemiegebieten vergleichbar, welche dem ganzen Spektrum der Malariasymptome ausgesetzt sind.
Bedeutung und geographische Verbreitung:
Jährlich erkranken ca. 300 Millionen Menschen an Malaria. 1-2 Millionen sterben wahrscheinlich an den Folgen einer Malaria. Am stärksten betroffen sind die tropischen Regionen Afrikas und Asiens, Gebiete im Pazifik sowie Teile von Mittel- und Südamerika. Mehr als 2 Milliarden Menschen leben in Malariagebieten.

Änderungen gegenüber 2015

In den vergangenen Jahren haben sich die Malariazahlen in Mittelamerika rückläufig entwickelt Deshalb sind für die Länder in dieser Region mit Ausnahme von Guatemala und Honduras ausser Mückenschutz keine weiteren Masnahmen mehr empfohlen. Für die nördlichen Staaten in Südamerika wurden genauere Grenzen zur Malariaprophylaxe festgelegt. In den südlichen Regionen Afrikas wurden die EMpfehlungen für die Prophyalxe saisonal angepasst.

epidemiology map

Die Parasiten

Die Krankheit wird durch mikroskopisch kleine Parasiten verursacht, welche einen äusserst komplexen Zyklus mit verschiedenen Stadien haben.

Einerseits vermehrt sich der Parasit in den übertragenden Mückeweibchen derGattung Anopheles. Dieser Teil der Entwicklung dauert je nach Temperatur zirka 14-21 Tage. Durch den Stich einer infizierten Mücke gelangen die Parasiten mit dem Speichel der Mücke in den Menschen. Dort dringen die Parasiten, in diesem Entwicklungsschritt auch Sporozoiten genannt, in die Leberein und vermehren sich äusserst effizient in einer Leberzelle. Während dieses Vorgangs der Vermehrung als Gewebsschizonten verspürt der infizierte Mensch noch keine Symptome und es ist bis heute auch noch keine zuverlässige Diagnose möglich. Nach einigen Tagen (minimal 6) bis Monaten, abhängig unter anderem von der Parasitenart, verlassen die Parasiten, jetzt als Merozoiten, die Leber undgelangen ins Blut.Dort befallen sie die roten Blutkörperchen und beginnen einen weiteren Vermehrungszyklus. Jetzt erst beginnt die eigentliche Erkrankung mit den Symptomen und die Parasiten sind auch mittels Blutuntersuchung nachzuweisen. Die Parasiten werden je nach Entwicklungsstadium Trophozoiten oder Schizonten genannt. Die befallenen roten Blutkörperchen platzen am Ende der Entwicklung und junge Merozoiten gelangen in die Blutbahn um neueBlutkörpechen zu infizieren. Dieser Vorgang führt im Menschen zu einer starken Entzündungsreaktion welche mit hohem Fieber verbunden ist. Die Entwicklungsschritte sind bei gewissen Malariaformen synchron; alle Parasiten befinden sich im selben Stadium und es kann zu den Malaria-spezifischen Fieberschüben (vgl. weiter unten) kommen. Nach einigen Vermehrungsschritten in den roten Blutkörperchen differenzieren sich die Parasiten zu geschlechtsreifen Formen (Gametozyten), welche dann bei einer Blutmahlzeit durch eine Anophelesmücke aufgenommen werden. Damit schliesst sich der Zyklus.

 

HypocratesKrankheitsbild:

Die Zeit zwischen dem infektiösen Mückenstich und dem Auftreten der ersten Symptome beträgt je nach Erreger 6 Tage bis über 1 Jahr. Die Krankheit beginnt meistens mit unbestimmten Symptomen wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen und Abgeschlagenheit.
Beim klassischen Malaria-Anfall (M. tertiana, M. quartana) tritt zunächst Schüttelfrost auf. Dann steigt die Temperatur rasch auf 40-41° an (Dauer des Fieberstadiums 2-6 Stunden). Auf das hohe Fieber folgt ein Schweissausbruch. Danach fühlt der Kranke sich wieder wohl, bis der nächste Anfall einsetzt.
Die Fieberschübe wiederholen sich in Intervallen. Dies beruht auf der Tatsache, dass sich die Parasiten koordiniert vermehren und die Blutkörperchen gleichzeitig platzen, um die jungen Parasiten freizusetzen, was jeweils einem Fieberschub entspricht.
Bei der Falciparum-Malaria (Malaria tropica) treten derartig Schübe in der Regel nicht auf. Die Krankheitszeichen nehmen ohne Behandlung ständig zu (vgl. unten).

 

Vivax-Malaria / Ovale-Malaria (früher Malaria tertiana)

vivaxovaleDiese Malaria-Erkrankung die bekannteste der Malariaerkrankungen („Missionarsmalaria“) und verläuft in der Regel gutartig. Die Erkrankung verläuft in den oben geschilderten Schüben, welche der Infektion den Namen gaben: 1. Tag ein Schub, 2. Tag fieberfrei, 3. Tag erneuter Schub. Es kann bis zu 12 oder mehr Fieberschüben kommen. Komplikationen wie Milzrisse Funktionsstörungen anderer Organe wie Lunge oder Hirn können auch auftreten. Da der Parasit in der Leber „überwintert“, können auch ohne erneuten Mückenstich in den nächsten Monaten oder Jahren wieder Fieberanfälle auftreten. Nach der Behandlung der akuten Malaria sollte bei dieser Form noch ein Medikament zur Ausmerzung der Leberstadien der Malariaparasiten gegeben werden, um einem erneuter Anfall vorzubeugen. Dieser Wirkstoff, Primaquin, ist in der Schweiz nicht registriert. Bei Tropenärzten und am Schweiz. Tropeninstitut in Basel kann das Medikament jedoch unter bestimmten Bedingungen abgegeben werden.

malariaeMalariae-Malaria (früher Malaria quartana)

Obwohl diese Form geographisch weit verbreitet ist, wird sie relativ selten bei Reisenden beobachtet. Charakteristisch ist das intermittierende (sich wiederholende) Fieber:1. Tag Fieber, 2. Tag fieberfrei, 3. Tag fieberfrei, 4. Tag Fieberschub. Nicht selten werden 20 und mehr Schübe beobachtet. Bei dieser Malariaform kann es bei langanhaltendem Befall beziehungsweise wiederholten Infektionen, zur Schädigung der Nieren kommen.

falciparumFalciparum-Malaria (früher Malaria tropica)

Diese Form ist die Schwerste und Gefährlichste, sie kann unbehandelt in wenigen Tagen tödlich enden. Der Beginn ist heftig, oft mit anhaltend hohem Fieber. Ein lebensbedrohliches Krankheitsbild mit Bewusstseinsstörungen, Atem- und Nierenstörungen, Blutarmut und Milzschwellung kann sich innerhalb weniger Tage entwickeln. Gefürchtet ist die zerebrale Form, welche zu Störungen der Hirnfunktionen führt. Eine Behandlung dieser Form findet meist im Spital statt.

Knowlesi-Malaria

Die fünfte Malariaform, welche Menschen befällt, ist erst vor wenigen Jahren im Raum Südostasien entdeckt worden. Die Parasiten, Plasmodium knowlesi, befallen vor allem auf der Insel Borneo, aber auch in andern Regionen Südostasiens bestimmte Affenarten (Nasenaffen, eine Makakkenart). Über Mücken können die Parasiten auch auf den Menschen übertragen werden und verursachen eine äussserst aggressiv verlaufende Malariaform, welche nach Ausbruch unbehandelt innert weniger Tage zum Tode führen kann. Bisher ist diese Malariaart aber erst sehr selten beim Menschen nachgewiesen worden. Die üblichen Schutzmassnahmen gegen Mückenstiche während der Nacht helfen auch diese Malaria zu verhüten. Die richtigen Malariamedikakemte, schnell eingesetzt, können die Krankheit stoppen beziehungsweise der Patient kann geheit werden.

Malaria – Verhütung/ – Prophylaxe

Die Malaria ist eine ernsthafte Gefahr bei Reisen in vorwiegend tropischen Ländern. Schutzmassnahmen sind unerlässlich, um eine Übertragung einerseits und einen Krankheitsausbruch andererseits zu verhindern:
Mückenschutz nachts: Auftragen von Mückenschutzmitteln, Tragen langer Kleider und Benutzen von Moskitonetzen.
Medikamentöse Prophylaxe: Je nach Gebiet und Gefährdung ist die vorgängig beginnende Einnahme eines Medikamentes notwendig.

Lassen Sie sich für Ihre Malariaprophylaxe von Ihrem Arzt oder einer Impfsprechstunde beraten: Reisemedizin Bellevue (Praxis Dr. Beck), Zürich; Schweizerisches Tropeninstitut, Basel; Zentrum für Reisemedizin, Universität Zürich; Poliklinik für Infektiologie und Reisemedizin, Inselspital Bern.

Schutz vor Mückenstichen

  1. Kleidung: Zwischen Dämmerung und Morgengrauen helle langärmlige Kleider und lange Hosen tragen. Insektizide (z.B. BioKill®,Gesal® protect dual insect, Nobite® Kleidung, Neocid Trix® Mottenspray, MükoRex®) zusätzlich auf Kleider sprayen.
  2. Mückenschutzmittel (Repellent): Auf unbedeckte Haut ein mückenabstossendes Mittel auftragen (z. B. Antibrumm forte®, Anti Brumm naturel®, Anti Brumm Sensitiv®, Autan Protection Plus®, Autan Tropical®, Kik activ®, Sensolar 0Bite®).
  3. Schlafraum: Im Schlafzimmer laufende Klimaanlage oder Moskitonetz (imprägniert) benutzen; ausserdem können andere Mittel wie Insektizide eingesetzt werden.

prevention map

Medikamentöse Massnahmen

Malariamedikamente sind verschreibungspflichtig. Tabletten generell nach dem Essen einnehmen.
Die Dosierungen gelten für Erwachsene. Spezielle und Kinder-Dosierungen mit dem Arzt besprechen. Da eine Malaria während der Schwangerschaft ein besonderes Risiko für Mutter und Kind darstellt, gelten besondere Richtlinien zur Prophylaxe oder Therapie.

Medikamentöse Prophylaxe

Regelmässige, vorbeugende Medikamenteneinnahme bei hohem Malariarisiko
Die folgenden verschiedenen Medikamente oder Kombinationen bieten ungefähr denselben Schutz. Die Auswahl beruht hauptsächlich auf einem Gespräch mit dem Arzt über mögliche Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen mit andern Medikamenten.


Bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen, insbes. Hautausschlägen, Schwindel, Depressionen, Angstreaktionen, etc. (vgl. Packungsprospekt) Medikamenteneinnahme stoppen und Arzt aufsuchen.

APP:
Atovaquon/Proguanil
(Malarone®)
1 Tabl. täglich
Beginn:    1-2 Tage vor Einreise
Ende:   7 Tage nach Ausreise

Vorteil: relativ wenig Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, Darmbeschwerden möglich)
Nachteil: teuer, regelmässige tägliche Einnahme wichtig

MP:
Mefloquin
(Lariam®, Mephaquin®)
1 Tabl. (250 mg) wöchentlich
Beginn:    1-2 Wochen vor Einreise
Ende:       4 Wochen nach Ausreise

Vorteil: einfach einzunehmen, günstig, gut bekannter Wirkstoff
Nachteil: neuropsychiatrische Nebenwirkungen (z.B. Depressionen) möglich.

DP:
Doxycyclin
(Supracyclin®)
1 Tabl. (100 mg) täglich
Beginn:    1-2 Tage vor der Einreise
Ende:       4 Wochen nach Ausreise

Vorteil
: günstig, weltweit vorhandener Wirkstoff
Nachteil: Hautreaktionen mit Sonnenlicht verstärkt möglich, Scheidenpilzbefall häufiger;
Nicht bei Kindern < 8 Jahre und Schwangeren

Trotz Prophylaxemassnahmen muss bei Auftreten von Fieber ab der zweiten Aufenthaltswoche bis Monate nach Rückkehr an eine Malaria gedacht werden. Sofort Arzt oder Klinik zur Abklärung aufsuchen.

Notfallselbsttherapie („Behandlungsreserve“)

Mitnehmen einer Malaria-Notfallselbstbehandlung
Diese Form der Verhütung von Komplikationen einer Malaria ist dann empfohlen, wenn das Malaria-Übertragungsrisiko als gering eingestuft werden kann. Der Reisende schützt sich vor einer Malaria durch Mückenschutz (vgl. oben), das Medikament dient zur Notfall-Behandlung.

Beim Auftreten von Anzeichen einer Malaria (plötzlich Fieber > 37.5° [Thermometer mitnehmen!], Schüttelfrost und evtl. grippeähnliche Symptome), soll ein Arzt aufgesucht werden. Das Ziel ist, eine Malaria frühzeitig zu erkennen bzw. auszuschliessen. Diese Untersuchung ist mittels Blutentnahme möglich. Falls ein Ausschluss einer Malaria innert 24 Stunden und bei anhaltendem Fieber nicht möglich ist, wird das angegebene Notfall-Medikament eingenommen. Da damit die Infektion möglicherweise nicht völlig beseitigt ist, soll anschliessend unbedingt einen Arzt zur Kontrolle aufgesucht werden.

Wichtig: Malaria tritt frühestens 6 Tage nach Einreise auf. Sie kann auch erst Wochen bis Monate nach der Rückkehr ausbrechen. Bei Fieber nach der Reise sofort Hausarzt, den nächsten Tropenarzt oder das nächste Spital aufsuchen.

ALT:    Artemether/Lumefantrin (Riamet® als Notfallmedikament)
24 Tabletten verteilt auf 6 Dosen über 3 Tage
Sofort 4 Tabletten, nach 8 Std. 4 Tabletten
2. + 3. Tag je 4 Tabl. morgens und abends
Vorteil: wirkt sehr schnell. Als Therapie erste Wahl.

APT:    Atovaquon/Proguanil (Malarone® als Notfallmedikament)
12 Tabletten in 3 Dosen über 3 Tage
Sofort 4 Tabletten aufs Mal
2. + 3. Tag je 4 Tabletten aufs Mal.
Vorteil: Ist lange haltbar.

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Verfügbarkeit und Fälschungen von Malariamedikamenten in Afrika und Asien:
In der Regel werden in den Malariagebieten viele Medikamente zur Bekämpfung eine Malaria angeboten. Leider finden sich darunter auch alte Wirkstoffe wie Chloroquin, welche wegen der Resistenzen keine optimale Behandlungsoption darstellen. Oft werden die Medikamente aus ökonomischen Gründen auch in ungenügender Dosierung oder Dauer eingesetzt. Zusätzlich finden sich auch zahlreiche Fälschungen von Medikamenten, welche entweder weniger Wirkstoff enthalten oder sogar giftige Bestandteile (Manslaughter by Fake Artesunate in Asia—Will Africa Be Next? PLoS Medicine 2006) .

Artemisia-Produkte
Artemisinin-Präparate (aus der Pflanze Artemisia annua hergeleitete Stoffe) sind ausgezeichnete Malaria-Chemotherapeutica. Sie eignen sich aber nicht für die Prophylaxe eine Malaria. Zur Behandlung einer Malaria sollten die Artemisinine nicht allein eingesetzt werden, sondern in Kombination mit einem andern Wirkstoff (Offizielle Empfehlung der WHO: Withdrawal of oral artemisinin-based monotherapies, WHO Malaria Programmes). Das in der Schweiz erhältliche Medikament Riamet® besteht aus einer derartigen Kombination.

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Achtung:
Die erwähnten Medikamente und Dosierungen sind allgemeine Angaben. Es entsteht aus deren Anwendung kein Haftungsanspruch.

  (c) B.R.Beck 2016